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コレステロールと中性脂肪 どうすれば正常化する?

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2017/1/25

コレステロールには悪玉と善玉があるというが、悪玉が増えたり、善玉が減ったりする原因は何だろうか(c)Vitaliy Vodolazskyy -123rf
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 日本の約206万人が患う脂質異常症(厚生労働省平成26年「患者調査の概況」)。偏った食事や運動不足などを原因とすることが多く、放置すれば動脈硬化から狭心症や脳梗塞を引き起こし、突然死に至りかねない。まさかの事態が起こる前に、生活をどう改善すればいいのか、薬物療法はどのように進められるのか。帝京大学理事・名誉教授で同大学臨床研究センターセンター長の寺本民生氏に聞いたところ、異常値を示す脂質の種類によって対策が異なることが分かった。

■LDLは過剰になると動脈の壁に入り込む、HDLはそれを引き抜く

――コレステロールには悪玉と善玉があるといいますが、どのような仕組みで脂質異常症が起きるのでしょうか。

寺本 コレステロールは脂質の一種で、人間の体の中で細胞膜や胆汁酸(消化液)、副腎皮質ホルモンや性ホルモン(男性ホルモン、女性ホルモンなど)の原料となります。つまり、人体を維持するのに欠かせない物質です。コレステロールには、悪玉のLDLコレステロール(以下、LDL)と善玉のHDLコレステロール(以下、HDL)があります。

 コレステロールの7~8割は、体内で合成されています。このうち悪玉のLDLは肝臓で作られ、血流により全身に送られて有効利用されていますが、過剰になると血中にたまってしまいます。そうなると、行き場がないLDLは動脈の壁に入り込むしかありません。これが動脈硬化の原因となります(図1)。

 一方、善玉のHDLは小腸などで作られ、動脈にたまったLDLを引き抜いて肝臓に回収する役割を果たします。動脈硬化においては、LDLが高すぎること、HDLが低すぎることのいずれもが問題になります。

 また、脂質の1つである中性脂肪も、増えると肥満や脂肪肝の原因となり、動脈硬化を引き起こすので注意が必要です。

――LDLや中性脂肪が増えたり、HDLが減ったりする原因は何ですか。

寺本 脂質異常症の約9割は、動物性脂肪に偏った食生活や運動不足、喫煙などの生活習慣によるもので、遺伝からくる家族性の脂質異常症は1割程度です。表1の通り、脂質異常症は高LDL・低HDL・高中性脂肪の3つのタイプに分かれます。なかでも多いのが、悪玉の高LDL、高中性脂肪の2つで、割合はほぼ同程度です。善玉の低HDLはそれほど多くありません。

 やっかいなのは、健康診断などで検査を受けた人のうち、自分の血中コレステロール値について自覚している人は3割程度しかいないということです(厚生労働省平成12年「循環器疾患基礎調査」)。しかも、数値が異常だと分かったとしても、症状がなければ多くの人は受診しません。脂質異常症を放置すると、徐々に動脈硬化が進み、狭心症、脳梗塞などで突然死に至ることも珍しくありません。そのため、脂質異常症は高血圧と同様、サイレントキラーと呼ばれます。

■LDLが高い人はまず徹底的に動物性脂肪の摂取をやめてみる

――脂質異常症で病院に行くと、すぐに薬で治療することになるのでしょうか。

悪玉が高い人は、まずは肉や卵など動物性脂肪の摂取をやめてみる(c)bogumil -123rf

寺本 家族性の脂質異常症の場合は別ですが、生活習慣が原因の場合は、生活を変えれば改善するはずです。そのため、通常、すぐには薬を使いません。高LDLに対しては運動はあまり効きませんが、食事療法は効果が高く、コレステロールや飽和脂肪酸の摂取量を減らすと効果があります。

 食事を変えるにあたり、まずは1カ月間、肉や卵などの動物性脂肪を徹底的にやめてもらいます。その生活を一生続けるわけではなく、その人の体が食事の変化に反応するかどうかをテストするのです。食事を変えて反応が出る人は、LDL値が顕著に下がります。1カ月で20%も下がる人もいるほどです。反対に、食事を変えても反応しない人には、薬による治療を検討します。

 また、中性脂肪が高い人には、別のアプローチが必要です。男性はお酒をよく飲む、女性はお菓子が好き、という具合に男女で傾向がきれいに分かれるので、性別によって生活指導を変えていきます。

――最近は「食事に含まれるコレステロールは気にしなくていい」という報道もありましたが、本当ですか。

寺本 食事に含まれるコレステロールが血中のコレステロール値に与える影響は、個人差が非常に大きいのが特徴です。日本人は、食事のコレステロールに反応する人・しない人の割合が半々くらい。コレステロールの摂取量と血中コレステロール値が比例しない人も多いのです。こうした理由で、厚生労働省が作成する「日本人の食事摂取基準2015年版」では、コレステロールの摂取上限値が撤廃されました。

 だからといって、好きに食べていいと考えるのは誤解です。脂質異常症の人の中には、コレステロール摂取量が多いために発症する人も確実にいます。その人たちのコレステロール摂取量を制限しなければ大変なことになります。やはり1カ月のテスト期間で食事への反応を見てから、その人に合った生活を見つけることが大切です。

■LDLや中性脂肪が高い場合の薬物療法はどのように?

――悪玉のLDLが高い場合は、どのような薬を使うのですか。

寺本 食事を改善しても効果がなければ、薬を検討します。でも、動脈硬化がない人に薬は必要ありません。まずは頸動脈エコーで動脈硬化があるかどうかを調べ、動脈硬化が確認された人に対して薬物治療を行います。

 高LDLの患者さんに対して、9割以上の割合で使うのがスタチン(HMG-CoA還元酵素阻害薬)という種類の薬です(表2)。スタチンは安全性と有効性が立証された薬で、約3割の動脈硬化が予防できます。スタチンは、コレステロールが末梢血管に運ばれた時に、細胞がコレステロールを利用するためのゲート(LDL受容体)を開かせる作用を持っています。細胞がコレステロールをどんどん受け入れれば、血中にLDLがたまらず、LDL値は下がっていきます。

 スタチンの効果を高めるために、エゼチミブ(商品名ゼチーア)という薬を併用することもあります。エゼチミブは、小腸コレステロールトランスポーター阻害薬と呼ばれ、コレステロールが小腸から吸収されるのを阻害し、LDL値を下げる働きがあります。

 また、2016年4月以降、エボロクマブ(レパーサ)やアリロクマブ(プラルエント)という新薬が発売されました。これらの薬はPCSK9阻害薬(プロ蛋白転換酵素サブチリシン/ケキシン9型)という種類の薬で、家族性の脂質異常症の患者さん、もしくは心筋梗塞のリスクが高く、スタチンの効果が不十分な患者さんに対して使われます。

 PCSK9は、LDL受容体に結合して分解を促進する働きを持ちます。その結果、血中のLDLは細胞に取り込まれにくくなります。エボクロマブやアリロクマブはこのPCSK9の作用を阻害し、LDL受容体が分解されないよう働きます。それにより、血液中の過剰なLDLが減って数値が下がるのです。

 ただし、いずれも皮下注射による薬で、価格が高いのが難点です。たとえば月2回の注射であれば、3割負担の人で1カ月に約1万4000円も薬剤費がかかります。この出費は患者さんにとっては負担です。

――中性脂肪が高いタイプには、高LDLとは別の薬を使うのでしょうか。

寺本 中性脂肪が肝臓で作られる過程をブロックするのがフィブラートで、中性脂肪を下げるのに高い効果を発揮します。この薬は、リポ蛋白リパーゼ(LPL)という酵素が中性脂肪を分解するのを促してくれます。

 フィブラートの問題は、腎臓の悪い人に使いにくいことです。多くのフィブラートは腎臓から排せつされるので、腎臓が悪い人が使うとフィブラートがうまく排せつされず、血中にたまってしまいます。そのため副作用が出やすく、注意を要します。

 2017年頃には、新しいフィブラートのペマフィブラート(商品名未定)が発売予定です。この薬は肝臓で分解・排せつされるので、腎機能の心配はいりません。ただ、新薬は長期に処方できないので、2週間に1回は受診することになります。その煩わしさから、発売後1年ほどはペマフィブラートの恩恵にあずかる人は少ないかもしれません。

■善玉のHDLを増やす特効薬は「運動」

――善玉のHDLが低いタイプの人は、何に気をつければいいですか。

善玉のHDLを増やすにはジョギングなどの有酸素運動が有効(c)warrengoldswain -123rf

寺本 善玉のHDLには食事はほとんど関係なく、代わりに効くのが運動です。低HDLの原因は、喫煙、肥満、運動不足の3つですが、多くの場合、運動すれば数値は上がります。運動は、中性脂肪が高いタイプにも有効です。

 特に効果的なのが有酸素運動です。その証しに、マラソン選手はHDL値が高い人ばかりです。走るなら、少し息がはずむ程度の軽いジョギングがいいでしょう。ここで肝心なのは継続すること。中断しないよう、無理のない運動を選ぶ必要があります。早歩きでも何でもいいので、とにかく続けてください。

 有酸素運動に加え、筋力トレーニングも重要です。筋肉の動きが活発になると糖の利用が増え、糖尿病のリスクが下がります。動脈硬化にはストレスも関与するため、筋肉を使ってストレス解消できれば一石二鳥です。

■この人に聞きました

寺本民生(てらもとたみお)さん
 帝京大学理事・名誉教授 臨床研究センターセンター長/寺本内科・歯科クリニック内科院長。1973年東京大学医学部医学科卒業。1980~82年シカゴ大学留学後、1990年東京大学医学部第一内科医局長、1991年帝京大学医学部第一内科助教授、97年同内科教授、2001年同内科主任教授、2010年同医学部長を歴任し、2013年より現職。専門は内分泌・代謝(脂質異常症)・動脈硬化。「患者のための最新医学 脂質異常症(コレステロールと中性脂肪)最新の食事療法」(高橋書店)、「中性脂肪とコレステロールをぐいぐいさげる本(楽LIFEシリーズ)」(笠倉出版社)ほか監修/編集多数。

(医療ジャーナリスト 田中美香)

[日経Gooday 2016年9月26日付記事を再構成]

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