健康・医療

from 日経Gooday

がんは「治せるか」より、「治し方」が問われる時代

2016/2/8

日経Gooday(グッデイ) カラダにいいこと、毎日プラス

その言葉は、ある日不意に言い渡される。「がん」。次の瞬間、多くの人は「死」を初めて実感し、我が人生を改めて振り返る。今は日本人のおよそ半分が、なんらかのがんにかかる時代。がんをきっかけに診察室で繰り広げられる人間模様とともに、がん治療の最前線を歩み続ける森山紀之・東京ミッドタウンクリニック健診センター長がつづる、現代人に贈る生き方の道しるべ。

■がんを過度に心配する必要はありません

がんは治せる病気ですと、これまでも幾度となくお伝えしてきました。今では、がんを「治せるかどうか」ではなく、「いかに負担なく患者さんを治すか」つまり「治し方」が問われる時代になってきました。

私が大学を卒業して医師人生をスタートさせた1970年代前半は、手術でがん細胞を切り取ること以外に効果的な治療法はほとんどありませんでした。抗がん剤は副作用ばかりが強くて効き目は頼りなかった。白血病にいたっては、かかってしまったら最後、治すことはできずにあきらめるより仕方ありませんでした。今でも当時の、悔しい思いは忘れられません。

しかし、今は違います。治療技術はその後、目覚ましい進歩を遂げました。できた場所によるとはいえ、今やがんは早期発見・早期治療すれば、5年以上生存するのは当たり前の病気になっています。過度に心配する必要はありません。それにもかかわらず、いまだに昔の悪いイメージを持ち続けている人が多いように思います。

そこで今回は、近年進歩の著しいがん治療の「今」についてお伝えしたいと思います。現状を正しく知り、過度に深刻に考えず、前向きに治療に取り組んでいただければ幸いです。今回取り上げる治療法は、数十年後に実現しそうだという未来の技術ではありません。今、がんになったら、選択肢として挙がってくる治療法です。しかし、一般の患者にとっては聞き慣れない名前も多く、診察室で医師に「どちらの治療法にしますか」などと問われると、面くらってしまう人も少なくありません。

■早期なら内視鏡で入院すら不要のケースも

がんになってしまった患者さんに示される治療法は、主に「手術療法」「放射線療法」「化学療法」の3つです。これをがんの三大療法と言っています。どの療法においても技術は着々と進歩しています。

早期がんや、多少進行していても切除可能な状態のがんであれば、まず採用されるのが手術療法です。体にメスを入れるため、どうしても治るまでには時間がかかり、切除した部分によっては、体の機能の一部が失われることもあります。がん手術というと、「長期入院はやむなし」と思っている人も少なくないでしょう。

こうしたデメリットを小さくするのが、口や肛門からファイバースコープというカメラ付きの管を入れ、内部からがんを切除する内視鏡治療です。

内視鏡治療の対象になるのは、早期の胃がんや大腸がんなどで、がんが粘膜面か粘膜下にとどまっていて、転移がなく、3cm程度までの大きさのものになります。粘膜の上の病変をはぎ取るように切除するだけなので、時間も短く、体の負担も少ないのが特徴です。例えば、ごく早期の大腸がんであれば、外来で処置するだけで済み、入院すら不要な場合もあります。内視鏡治療は、10年以上前から行われてきたため、現在は技術的なレベルも格段に上がっており、成功率もかなり高くなっています。

内視鏡を使った手術には、腹腔(ふくくう)鏡手術や肺腔鏡手術があります。腹腔鏡手術の場合、お腹に数カ所小さな穴を開け、そこから内視鏡、メス、鉗子(かんし)などを入れて、がん病変部やリンパ節を切除します。お腹の中で行っていることは、開腹手術と同じですが、傷は小さく体への負担は開腹手術よりずっと小さくなります。血管の入り組んでいるような部位にできたがんでは使えないこともありますが、取りやすい場所にあれば、かなり進行したがんでも手術可能です。

患者さんにとっては非常に楽な手術であるものの、手術を行う側にとっては大きな問題があります。それは、モニター画面を見ながら手術を行うため、視野が悪いことです。部分的にしか見えないため、全体が見えないし、血管の入り組んでいるところで出血してしまうと、カメラ(レンズ)が血で真っ赤になり何も見えなくなってしまうこともあります。このような場合は、開腹手術にすぐ切り替えることになります。

■ロボットを使って前立腺がんを手術

前立腺がんの場合はここ数年、手術支援ロボットを使って腹腔鏡手術を行うケースが増えています。「da Vinci」というロボットを使うので、ダビンチと呼ばれています(正式名称はda Vinci Surgical System)。医師が画像を見ながらロボットのアームを遠隔操作して手術を行うわけです。

最大のメリットは、人間の手とは異なり関節が360度近く動くので、狭い空間でも作業ができることです。人間の手の関節は、関節が曲がる方向が決まっているため、器具を扱うとどうしても作業できる空間が制限されてしまいます。前立腺がんの手術は、男性の小さな骨盤の中で切除や縫合を行わなければならないため、狭い空間で器具を操作できるロボットはとても有効なのです。

ただし、ダビンチを使った手術が受けられる病院はまだ多くはありません。また、ダビンチを使った手術がベストな選択かどうかは症例により異なるにもかかわらず、ダビンチを備えた病院へ行くとダビンチを使った手術を選びがちになるという面もあります。

前立腺の手術を検討している場合は、同時に放射線療法も検討していただきたいと思います。前立腺の周辺には尿道括約筋があり、手術によってどうしても術後排尿障害を起こしてしまう可能性があります。これは、人間による手術であれ、ダビンチ手術であれ同じで、半数近くが術後排尿障害を起こします。何がベストな治療法であるかは、患者さんの病態や考え方によって異なります。ですから、放射線療法をやっている病院でセカンドオピニオンをとった上で検討するとよいのではないでしょうか。

■放射線療法の進化も目覚ましい

次に、放射線療法の技術革新についてお伝えしましょう。放射線療法の最大のメリットは、外科手術とは違い体を切らずに治療できることです。最近の放射線療法の進歩はめざましく、次々に新しい治療法が生まれています。

放射線療法の基本原理は、X線、ガンマ線などの強い放射線を照射することで、がん細胞の中のDNAを破壊するというものです。ただ、放射線はがん病変部の周囲の正常な細胞も傷つけてしまうため、いかにピンポイントでがん細胞だけに照射するかが長年の課題でした。

それを解消するのが、IMRT(強度変調放射線治療)と呼ばれる方法です。これはがん細胞を焦点に多方向から放射線を当てることで、正常細胞への照射を減らすという手法です。例えば、12方向から放射線を当てた場合、がん細胞では最高の強度になりますが、周辺の正常細胞は12分の1の線量で済むというわけです。

放射線療法が大きな効果を発揮しているのは、食道がんです。食道がんは、ある程度進行してしまった場合、以前なら食道を手術で全部摘出するのが一般的でした。切除した食道の替わりに胃や腸を引っ張り上げてつなぐのですが、予後が悪く合併症も多く、患者さんは術後がとても大変でした。がん細胞を取り切れたとしても、同時に失うものも多かったのです。

現在では食道がんは、中期までは外科手術をせずに、放射線療法と化学療法を併用するケースが増えています。その結果、外科手術ではとうてい望めない術後のQOL(生活の質、クオリティー・オブ・ライフ)を維持することが可能になりました。

前立腺がんの場合、放射線療法であれば排尿障害をほとんど起こさずに済むというメリットがあります。また、舌がんや頭部のがん、喉頭がんなどの頭頸(けい)部のがんも、手術で患部を切り取れば身体の機能の一部を失ってしまいます。そこで、放射線療法と組み合わせて、まずがん細胞を叩き、できるだけ小さくしてから切りとることで機能を残す手術が行われています。

■ピンポイントで狙える陽子線や重粒子線

新しいタイプの放射線療法も登場しています。放射線として、X線などではなく陽子線や重粒子線を使う治療法です。

陽子線治療や重粒子線治療の特徴は、身体の一定の深さに達したところでエネルギーを放出させることが可能であることです。これにより、がん細胞だけにピンポイントで照射することができ、がん病変部周囲の正常な組織に対する副作用を少なく抑えることができます。例えば、心臓のすぐ近くに腫瘍ができて、開胸したら心不全を起こしてしまうような場合には、唯一の治療の選択肢となります。なお、陽子線治療と重粒子線治療は、基本的な仕組みは同じですが、重粒子線の方が高出力で一撃の力は強くなります。

いずれもとても可能性のある有望な治療法ですが、保険が適用されず、いずれも自費で300万円程度と非常に高額の治療費がかかります。また、実際の治療のケースでは、ここまでの精度が必要でないことも多くあります。例えば、前立腺がんの場合、粒子線を使った治療データとIMRTによる治療データには差がないということが米国の研究で明らかになっています。

■抗がん剤も劇的に進化

外科手術で取ることができず、放射線治療もできない場合は、化学治療(抗がん剤治療)を行うことになります。がんが転移してしまった場合、どこに転移しているかの予測は困難であり、あちこちに散らばった微細ながん全体を攻撃してくれる抗がん剤は、治療の期待の星といえるでしょう。

かつての抗がん剤は、副作用が非常に大きく、その割に効き目が悪かったので、今もそのイメージを持っている方も少なくないと思います。しかし、今は格段に進化しています。従来使われてきた抗がん剤が正常細胞も攻撃してしまうものであったのに対し、最近は、がん細胞に特有の分子を狙い撃つ分子標的薬がたくさん出てきました。副作用が少なくがんを抑制する効果が期待できる治療法です。

例えば、乳がんのなかには、がん細胞の表面にHER2という遺伝子の受容体を持っているものがあることがわかっています。このHER2の働きをブロックしてがんを抑制する薬が開発され、HER2遺伝子を持っている場合の第1の選択肢となっています。

また現在は、抗がん剤が効かなかったり副作用が強すぎる場合は、薬を変えたり治療を一時中断したりするようになっています。

今後、期待される治療法として、よく取り上げられる一つに免疫療法があります。免疫とは、体の中に侵入した異物を排除するために誰もが生まれながらに持っている能力のことです。人の体の中では、毎日のようにがん細胞が生まれ、それを免疫の力で排除しているのです。

免疫療法は、がん細胞に対する攻撃力の中心となるリンパ球や樹状細胞(リンパ球にがん細胞の特徴を知らせる細胞)を血液から取りだし、体外で培養して機能を高め、数を増やした上で再び患者さんの体内に戻す治療法です。もともと自分の体にあった組織なので、副作用がないことが特徴で、将来的に大きな期待が寄せられています。ただし、まだ研究途上であり、まとまったデータはまだなく、標準的な治療ほど効果ははっきりとしていません。

■やっぱり大切なセカンドオピニオン

今回は、最新の治療法をいくつかご紹介しました。これらは、新しいだけに臨床データがまだ十分でないものもありますし、有望であっても高額な治療費がかかるものもあります。ですから、主治医としては「新しい治療法の方がよさそうだ」と思っていても、「こちらにしましょう」と強くは勧めにくい面があります。このため、患者さんがどの治療法にするべきか迷ってしまうことも多くあります。

そこで大切な役目を果たすのが、ほかの医師によるセカンドオピニオンです。新しい治療法を検討するときには、もうひとり別の専門家の意見を聞いてみることを強くお勧めします。

最後に、「緩和ケア」についても少し触れたいと思います。緩和ケアとは、生命を脅かす病気などに直面した患者に、痛みや精神的な辛さを和らげるように対処することを指します。医療的には何もできないという状況や、痛み・苦痛が非常に強くなったときには、緩和ケアを行うことになります。がんになってしまったら、もがき苦しむと思っている方も多くいますが、それは間違いです。緩和ケア分野の発達は著しく、痛みは相当な部分までコントロールできるようになっています。今は多くの場合、最期のときを苦しまずに安らかに迎えることができる時代になっているのです。

(まとめ:平林理恵=ライター)

Profile
森山 紀之(もりやまのりゆき)
東京ミッドタウンクリニック健診センター長 常務理事 東京ミッドタウン先端医療研究所 あきらめないがん治療外来医師
1947年、和歌山県生まれ。千葉大学医学部卒。76年に国立がんセンター放射線診断部に入局。同センターのがん予防・検診研究センター長を経て、現職。ヘリカルスキャンX線CT装置の開発に携わり、早期がんの発見に貢献。2005年に高松宮妃癌研究基金学術賞、07年に朝日がん大賞を受賞。主な著書に「がんはどこまで治せるのか」(徳間書店)。東京ミッドタウン先端医療研究所(http://www.midtown-amc.jp)

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