健康・医療

日経実力病院調査

大腸がん、腹腔鏡手術が普及 手術後の回復早く 日経実力病院調査2014

2015/2/12

大腸がんの患者数は高齢化や食習慣の欧米化により増加傾向にあり、がんの死亡原因では女性では最も多く、男性も3番目だ。大腸は小腸と肛門の間にある消化管で、長さは1.5~2メートル。盲腸からS状結腸までの「結腸」と、肛門につながる「直腸」に分けられる。がんは内側の粘膜で発生し、徐々に大腸の壁に進入。進行するにつれてリンパ節や肝臓、肺など別の臓器に転移する。日本人の場合、S状結腸と直腸にできるがんが約7割を占める。

拡大内視鏡を使った大腸がん検査は世界でも注目されている(中東の病院で診断を手掛ける昭和大学横浜市北部病院の工藤進英消化器センター長)

主な治療法には内視鏡手術、外科的手術、抗がん剤による化学療法、放射線療法がある。治療法はがんの進行に応じて0~4期に分かれた病期(ステージ)に基づき決まるが、大腸がんはがんを完全に切除できれば完治する可能性が高まるため、他の臓器に転移がある場合も、切除可能なら積極的に手術が施される。

がんが粘膜にとどまる0期と粘膜下層で止まっている1期のうち、がんを完全に切除できる場合は内視鏡治療が標準治療だ。腫瘍の下に生理食塩水を注入し、ワイヤをかけて高周波電流で焼き切る内視鏡的粘膜切除術(EMR)と、腫瘍の周囲と下部にナイフを入れてはがしとる内視鏡的粘膜下層剥離術(ESD)の2つがある。

■腸内画像で確認

今回の調査で結腸がん、直腸がんともに「手術あり」が200例を超す昭和大横浜市北部病院(横浜市)は、内視鏡治療への積極的な取り組みで知られる。治療方針を決める前の検査段階を重視しており、拡大内視鏡を使って腸壁の表面の崩れ具合などからがんの進行状態を確認。2001年の開院時に設立した「消化器センター」で外科と内科が垣根を越えて検査結果などの情報を共有し、患者にとって最適な治療法を導き出す。

工藤進英・消化器センター長は「大腸がんにはコンピューター断層撮影装置(CT)やレントゲンでは見つけ出せないものもある」。腸壁の病変物がわずかに凹(へこ)み、微妙な色の違いなどでしか判別できないがんもあり、「拡大内視鏡で腸内の画像をみながら検査するのが最適」(工藤センター長)。

国内に内視鏡の操作技術を持つ医師は少ない。同病院では開設時から累計1500人の医師を外部から受け入れ、内視鏡の技術を伝えてきた。工藤センター長は「日本人は欧米人に比べ手先が器用な人が多く、内視鏡を使いこなせる繊細さを備えている。適切に指導すれば内視鏡を使いこなせる医師は確実に増やせる」と強調する。

がんが粘膜下層を越えて食い込むなど内視鏡治療で対応できない場合は、外科的手術の対象となる。開腹手術と腹腔(ふくくう)鏡手術があるが、近年は腹腔鏡が普及している。腹部に開けた数カ所の穴からカメラや電気メス、「鉗子(かんし)」と呼ぶ細長い器具を挿入し、医師がモニター画面を見ながら操作する。カメラで体内の奥を鮮明な画像で確認できるほか、患者にとっても手術後の回復が早いといった利点がある。

■ビデオを確認

結腸がんの「手術あり」の症例数が400例以上と全国有数の関西労災病院(兵庫県尼崎市)は07年から腹腔鏡手術を本格的に導入した。病気の進み具合や患者の状態を見ながら適用の是非を判断するが、現在は腹腔鏡が大腸がんの手術の約9割を占める。1つの穴から腹腔鏡と鉗子を操作し、さらに傷の数を減らすTANKO手術(単孔式腹腔鏡手術)や「内括約筋切除術(ISR)」と呼ぶ肛門温存手術にも腹腔鏡で取り組んでいる。

モニター画面を見ながら大腸がんの腹腔鏡手術を行う関西労災病院の加藤健志・下部消化器外科部長ら(兵庫県尼崎市)

ただ、腹腔鏡手術は高い技術が必要で、医師の熟練が要る。同病院では週に1回、スタッフが集まってその週に実施した手術のビデオを見直し、反省点や課題を出し合って技術向上に生かしている。下部消化器外科の加藤健志部長は「実際の手術でも、執刀医や助手が神経や細かい血管まで手術の場面を共有できる。教育的な効果は非常に高い」と力説する。

福島県郡山市の太田西ノ内病院は抗がん剤治療の症例数が多いが、結腸がん、直腸がんともに「手術あり」もそれぞれ100例以上あった。手術の8割以上は開腹手術で行っている。進行がんの場合、手術は病巣だけでなく、再発予防も含めて周囲のリンパ節を適切に取り除く必要がある。根治性、安全性に加え、専門医の修練施設である点も考慮し、腹腔鏡手術の適応を厳格にしている。

一方、ここ数年で腹腔鏡手術の実績も徐々に増加。今年1月からは腹腔鏡手術の認定資格を持ち、指導ができる医師を外部から迎えた。15年の腹腔鏡手術の割合は3割程度まで高まる見通しで、山崎繁副院長は「患者の治療の選択肢を広げる意味でも、開腹と腹腔鏡の両方を提供できる体制を整えたい」としている。

■大腸がん治療の実力病院(50病院)

※(地域別詳細版)はこちらを参照

【調査概要】 調査は(1)症例数(診療実績)(2)医療の質や患者サービス(運営体制)(3)医療従事者の配置や医療機器などの設備(施設体制)の3つの視点で、病院選びの際に参考となる情報を、インターネット上の公開データから抽出して実施した。
診療実績 厚生労働省が2014年9月に公開した13年4月~14年3月の退院患者数を症例数とした。病名や手術方式で医療費を定額とするDPC制度を導入・準備中の全国1741病院を対象にした。表では「手術あり」と「手術なし」の合計の上位50病院を掲載した。症例数の前の*は0~9例の誤差あり。「-」は0~9例で詳細不明。
運営体制 公益財団法人「日本医療機能評価機構」(東京)が病院の依頼を受け、医療の質や安全管理、患者サービスなどを審査した結果を100点満点で換算した。点数の前の*は同機構の評価方法「3rdG」での結果が公表されている病院で、S=4点、A=3点、B=2点、C=1点として計算した得点を100点満点に換算した。
施設体制 医師や看護師など医療従事者の配置や、医療機器など、厚労省が定めた診療報酬施設基準を満たしたとして各病院が届け出た項目を比べた。14年9~10月時点での届出受理医療機関名簿を集計した。

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