深刻な病気治療も自己負担軽く 高額療養費制度を知る
知って得するお金のギモン
先日、初期の乳がんと診断された友人が手術を受けることになりました。体調の心配は当然ですが、これからの生活、家族、仕事、そして医療費のことと、不安の種は尽きないようです。そんな彼女に「医療費が高額になると負担が軽減されるから、月9万円程度で済むのよ」と話してあげると、ひどく驚いていました。今回は、医療費を軽減してくれる「高額療養費制度」のお話をしましょう。
月9万円を超えると超えた部分の医療費が戻る
私たちが病院の窓口で支払うのは、本来の医療費の3割で済みます。これは健康保険のおかげ。ところが、手術を受けたり治療が長引いたりすると3割でも負担が重くなります。その負担が一定額を超えたときに「払い戻し」をしてくれるのが健康保険の「高額療養費制度」です。
ある月に病院の窓口で支払った医療費のうち、限度額(自己負担限度額)を超えた部分を健康保険から払い戻してもらえます。限度額は年齢や所得によって異なります(*1)。冒頭の友人を例に限度額を試算してみましょう。
例えば医療費が月100万円かかった場合、3割の30万円を窓口でいったん払います。友人は40歳、年収450万円の会社員なので、高額療養費制度では「70歳未満、年収約370万~約770万円」という区分(*1)に該当します。医療費100万円の場合の自己負担限度額を所定の計算式で計算すると8万7430円。つまり支払い済み30万円のうち、8万7430円を除いた21万2570円が健康保険から払い戻してもらえます。
なお、一部の健康保険組合は独自に「付加給付」という制度を定め、さらに自己負担限度額を低くしています。健康保険証に書いてある健康保険組合のウェブサイトで、付加給付の有無を確認してみましょう。
家族の分はどうなる?複雑な自己負担の範囲
自己負担額の判定にはいくつかのルールがあります。
対象は保険診療の範囲内です。自由診療や先進医療の費用、患者が希望した場合の差額ベッド代、食事代は対象外です。
2 自己負担額は月単位
同一月(1日から末日まで)の負担額で判定します。8月15日~9月15日の約1カ月間入院した場合、8月分と9月分の自己負担額は合算できません。
3 1医療機関の支払いで判定
同じ人が同じ医療機関に払った負担額で判定します。なお、通院と入院、医科と歯科の支払いは合算できません。
4 家族の分は合算できる
家族1人につき1医療機関に2万1000円以上(*2)の自己負担額を支払った場合、異なる医療機関にかかっていても「世帯合算」として合算できます。
このほかにも、過去1年以内に3回以上、高額療養費制度を利用した場合、4回目からの自己負担限度額が引き下げられる「多数回該当」などのルールがあります。
高額療養費の払い戻し手続きは、加入している健康保険に申請するのが原則です。最近は自動的にお金を振り込んでくれる「自動還付」という仕組みを採用している健康保険組合もありますが、医療費がかさんだときは、念のため、健康保険の窓口に確認するようにしましょう。
なお、払い戻しには3カ月ほどかかります。この間の負担をなくしたければ、加入する健康保険に申請して「限度額適用認定証」を事前に発行してもらいましょう。病院で医療費を支払うときに提示すると、支払い額が自己負担限度額で済みます。
*1:【自己負担限度額(70歳未満)】(1)年収約370万円以下は5万7600円、(2)年収約370万~約770万円は8万100円+(総医療費-26万7000円)×1%、(3)年収約770万~約1160万円は16万7400円+(総医療費-55万8000円)×1% *2:70歳以上は2万1000円未満でも可
今月の回答者
社会保険労務士・FP。望月FP社会保険労務士事務所代表。大学卒業後、生命保険会社、独立系FP会社を経て独立。公的年金や保険、住宅ローン、ライフプランニングなどの個人相談ほか、セミナー講師としても活躍。
[日経ウーマン 2018年8月号の記事を再構成]
ワークスタイルや暮らし・家計管理に役立つノウハウなどをまとめています。
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