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心不全、チームで患者支援 退院後まで継続的に指導

2018/3/5付 日本経済新聞 朝刊

高血圧や心臓の病気で心臓のポンプ機能が低下して、血液を全身に送り出せなくなる「心不全」が人口の高齢化に伴って増えている。現在、国内の患者数は約120万人に達し、2030年には130万人になる推計もある。運動療法や食事療法など生活習慣の改善で入院を予防するため、多職種のチームで患者を支える試みが始まっている。

週1回、多職種のスタッフが集まって行われる症例検討会(兵庫県立尼崎総合医療センター)

兵庫県尼崎市に住む70代男性は心不全で入退院を繰り返している。肺のうっ血で少し動いただけでも息切れする。倦怠(けんたい)感と息苦しさが強く、筋力が衰え、長い時間座っていられない。腎不全も併発しており、1月中旬には市内の県立尼崎総合医療センターに再入院した。

同センターは08年、全国に先駆けて専門の「慢性心不全チーム」を立ち上げた。医師、看護師のほか、薬剤師、管理栄養士、理学療法士、健康運動指導士などが週1回、合同症例検討会を開くなど多職種が連携して治療に当たる。

その一人、看護師の宮地さやかさんは「慢性心不全看護認定看護師」。日本循環器看護学会が11年から育成を始め、現在300人を超えるまでになった。

宮地さんが詳細に聞き取った結果、日常生活で体重や血圧の管理が不十分なことが判明。医師と看護師が治療計画を立て、理学療法士は心臓の機能を回復するための心臓リハビリテーションを指導。管理栄養士が食事の注意点を話したり、薬剤師が薬を欠かさず飲むよう注意したりした。

「心不全は患者の生活習慣やリスク管理の結果など家庭の背景にまで踏み込まざるをえない」というのはチームを立ち上げた循環器内科の佐藤幸人科長。「医師の力だけでは限界がある。多職種のチームで入院から外来まで継続的に指導していくことが大切だ」と強調する。

■再入院が2割減

日本では緒に就いたばかりだが、約40年の歴史がある海外の報告では多職種が関わって治療すると、再入院する患者が2割強減った。在院日数の短縮や患者の生活の質が向上したとの研究もある。

広島大病院(広島市)は12年に「心不全センター」を開設。「電子カルテにそれぞれが集めた情報と実施したケア内容を記入して情報を共有し、各職種がフラットな関係で議論している」(循環器内科の木原康樹教授)のが特徴だ。

■地域に輪広げる

現在はこうした連携の輪を地域に広げる試みに踏み出している。県内7つの基幹病院に「心臓いきいきセンター」を設けて事務局となり、多職種チームの運営や心臓リハビリ施設の整備、心臓病教室の開催といった心不全医療のノウハウを伝えている。

さらに地域で在宅診療を担う診療所や訪問看護ステーション、保健師、ケアマネジャーを対象に2回の研修を通して心不全の知識と技術を伝え、連携する「心不全患者在宅支援システム」の構築を進めている。

重症化すると、心臓移植や心臓の動きを助ける植え込み型人工心臓の装着など外科治療も選択肢となる。

東京大病院(東京・文京)は1月、新たに建設した病棟に高度心不全治療センターを開設した。主に重症な心不全の患者が対象で、心臓移植を待つ65歳未満の患者や、移植後のケアが必要な患者の治療にあたる。

日本は心臓の臓器提供者が少ない。このため循環器内科の小室一成教授は「移植まで患者の命をもたせるのが最大の課題」という。

同センターは、重症心不全の治療に使う再生医療製品「ハートシート」など日本で可能な治療がほぼできる。薬や医療機器の開発につながる手掛かりにしようと、心臓の遺伝子解析にも力を入れる。遺伝子の変異などを明らかにすることで、心臓がうまく動かなくなる理由などを明らかにしていくという。

人口の高齢化に伴い心不全の患者は今後も増え続ける。小室教授は「世界最先端の治療で心不全を『治す』のが我々のゴール」と語る。

◇  ◇  ◇

■末期の緩和ケアも視野

中等症~重症の心不全患者の3人に2人は65歳以上の高齢者だ。完治が難しく、入退院を繰り返しながら重症化し、5年以内に半数近くが亡くなる深刻な病気だが、一般の人の理解が進んでいない。

このため日本循環器学会と日本心不全学会は2017年10月、「心臓が悪いために息切れやむくみが起こり、だんだん悪くなり、生命を縮める病気」という一般向けの定義を発表。早期の受診を促している。

治療では進行した患者に対し、がん治療では一般的な緩和ケアも視野に入り始めた。尼崎総合医療センターの佐藤科長は「呼吸困難の緩和のため、医療用麻薬を含めた薬剤を適切に使用することが重要になっている。その意味でも、薬剤師が心不全チームに入る意義は大きい」と話す。

厚生労働省も18年度の診療報酬改定で、末期の心不全患者の緩和ケアを診療報酬の加算対象に加え、支援に乗り出した。

佐藤科長によると、心不全患者の平均年齢は80歳で、その3分の2が独居か2人暮らし。約半数が要介護・要支援認定を受けており、生活上の問題が病状に影響していることが多く、ケースワーカーによる支援が必要なケースもあり、多職種の連携が重要になっている。

(編集委員 木村彰、辻征弥)

[日本経済新聞朝刊2018年3月5日付]

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