レジャー先でのケガ、保険証がないときは

こんにちは。社会保険労務士 佐佐木由美子です。日帰りのレジャーや旅行に行ったときに、思わぬケガをしてしまった……という話、聞いたことがありませんか？ 今回は、保険証を携帯していない状態でケガなどに見舞われたときの対処法について考えてみましょう。

週末に、友人たちと川場のバーベキュー場に訪れた美菜さん。川のせせらぎは心地よく、水遊びをしている家族連れも多くいました。美菜さんが張り切ってバーベキューの準備をしていたところ、川岸から悲鳴に似たような声が聞こえてきました。

一緒に来ていた男性陣のうち1人が、大きな岩場で足を滑らせてしまい、川の中へ転落。そのときの衝撃で、右足にひどい傷を負ってしまい、大量に出血している姿が目に入りました。どうやら、ビールを既に何本も飲んでいたらしく、酔いが回っていたようです。

「早く病院へ！」

幸いにもバーベキュー場からそれほど離れていないところに病院があると聞いて、免許を持っていた美菜さんが運転し、近くの病院までケガをした友人を送り届けることに。

病院に着くとすぐに、「保険証を出してください」と言われました。大慌てでケガ人を車に乗せて来たので、まったく保険証のことまで気が回りませんでした。友人にたずねたところ、「普段から持ち歩いていない」とのこと。

保険証（健康保険被保険者証）がないと、どうなってしまうのでしょうか？

外出先で起きた突然のケガなどの場合、「保険証を持ち合わせていないこと」は十分に考えられます。保険証がなくても、治療が優先ですから、診察が受けられないということはありません。

保険証があれば、医療費の自己負担は原則3割ですが、保険証がないと基本的に全額自己負担となってしまいます。病院によっては、「今月中に持って来てくれればいいですよ」などと対応にバラつきがあるようですが、保険証を提示することで現物給付が受けられるというのが原則的なあり方です。

この場合、一旦医療費の全額を支払い、あとから「療養費」を、加入している健康保険組合に請求する方法を取ります。ここで療養費の請求をし忘れてしまうと大変です。たとえば、保険証があれば3000円の自己負担で済むとした場合、全額自費では1万円を支払うことになります。あとから療養費を請求すれば、一旦1万円を支払っても、7000円は戻ってきます。

ただし、実際に支払った金額の中に、保険診療が認められていない処置や薬剤、病気の予防を目的とする予防注射等の費用が含まれるときは、療養費の計算から除かれます。特に、海外で治療を受けたときは、返還額が思っている以上に少ないケースも考えられるので注意したいところです。

療養費が受けられる主なケースは、保険証がないときをはじめ、やむを得ず保険医療機関でない病院で診療を受けたときや、入社したばかりでまだ保険証が交付されていないとき、生血液の輸血を受けたとき、海外の医療機関で治療を受けたとき、コルセットなどの治療用装具を医師の指示で作成して装着したとき、はり・きゅう・マッサージの治療を医師の同意を得て受けたときなど、それほどたくさんあるわけではありません。

受診する際に保険証がなく、立替払いをしたときは、診療明細書（傷病名の記載があるもの）と領収書の原本を療養費支給申請書に添えて、（会社を経由して）健康保険組合へ提出します。なお、ケガ（負傷）による申請の場合は、「負傷原因届」も必要となります（協会けんぽの場合）。

時々、病院へ行こうとしたら家の中をいくら探しても保険証が見当たらない、紛失してしまったという話を聞くこともあります。保険証を無くしてしまったときは、すみやかに勤務先に申し出て、再交付申請手続きを行ってもらうようにしましょう。

保険証は、自分の身分を証明してくれる大切なものです。特に外出時の紛失や盗難の場合は、そのまま放置せず、警察へ届け出ることをお勧めします。

［nikkei WOMAN Online 2016年8月16日付記事を再構成］