高齢社会、若き力が挑む　柔軟な発想で未来築け

――疾病構造は時代とともに移り変わる。戦前は感染症が脅威だったが、現在はがんなどの生活習慣病が死因の上位を占める。20年後、30年後はどうなるのだろうか。

松本　医療の2025年問題でクローズアップされる団塊の世代は首都圏など都市部に集中している。都市部の疾病構造を見ると、増えるのは、がんではなく、肺炎や脳卒中。股関節の骨が折れ歩けなくなる人も多くなる。がんは臓器別に専門医がいるが、肺炎をしっかり診ることができるのは内科医や総合診療医だ。骨折への対応ではリハビリの需要が高まる。

重要なのはそれらが都市部で起こること。関係機関が顔が見える関係を築き、連携できるのかが課題だ。

――最近は医療の2045年問題も議論されている。人工知能（AI）が人間を超える臨界点がそこにあるという指摘だ。医療の形も変わるかもしれない。

武藤　AIの時代はもっと早く到来すると予測している。AIが進むと、ほとんどのことが今よりも効率的になる。例えば、私が内科医として何千人かを診て、考えたことよりも、何十億人のデータに基づくAIの診断、治療法選択の方が正しいだろう。手術もほとんどロボットがやってしまうかもしれない。

そうなると、医師のあり方も変わってくる。分かりすぎるがゆえに、生じる問題がある。心のケアはその一つ。病気だけでなく、全人的なケアをすることで、巨大な知と患者の心をつなぐ役割を担う。AIは治療はできても、患者を説得することはできない。

堀田　正解を覚えることを重視する教育をあらゆる面から変えることが急務だ。千葉県松戸市の医師会は小中学校での健康問題の出前講義を通じ、子供、両親・祖父母が健康への問題意識を深め、考え、対話することを促している。フランスでは認知症の人と支える人々の「語り」を聞き取り、問いかけ、紡ぎ出し、人々の思索を深める「倫理の広場」が設けられている。ここでの倫理の指標は「人は問うているか」である。

――医療費は年々膨らんでおり、今や年間40兆円を超えた。抑制に向けたアイデアはあるか。

武藤　制度の問題で言えば、個々の医療行為に値段を付ける出来高払い制はやればやるほど医療側の収入が増えるので、医療費が膨らむ方向に進む。現在、医療費を定額とするDPC制を導入する病院が増えている。DPC制の適用範囲を広げて、予算の範囲内に収めるという制度設計を検討してはどうか。

医療を受ける側の問題もある。例えばシンガポールは医療費が高く、現地の人は普段から、自分の健康を守ることを日本人よりも真剣に考えているように感じる。日本は比較的低額の負担で水準の高い医療を簡単に受けられる。とても幸せなことだが、それが安易な受診を招き、医療費を膨らませている面もある。

天野　「国民皆保険制度が危ないらしい」などと、なんとなくは知っているものの、自分に関わりのあることとして深く考えている人は多くない。保険診療の範囲なら、自己負担額が上限を超えても差額が払い戻されるので、実感が沸きにくいが、実はものすごく高い医療費がかかっているケースもある。

医療の資源を命に関わる病気、重篤な病気にしっかりと投じ続けるには、風邪をひいた時、病院に行って過剰に薬を処方してもらうのではなく、市販薬を買うというようなことをしていかなければならない。

――日本は磁気共鳴画像装置（MRI）やコンピューター断層撮影装置（CT）といった高額機器の人口当たりの保有台数が経済協力開発機構（OECD）の中で突出して多い。どこかで調整する必要はないか。

松本　国はいま、地域医療構想で医療の質向上と効率化の両立を目指している。増加する高齢者の疾病構造に合わせて、医療提供体制を変えようというものだ。具体的には急性期中心の医療から回復期に転換する。質はもちろん、効率も高めたい。

費用対効果評価という視点も重要になる。コストが高いことが問題ではなく、効果に見合っているかきちんと検証するという考え方だ。ある薬を投与すると余命が何カ月延び、その中で生活の質がどれだけ改善するのかという効果を判定し、それが薬代などの医療費と見合うのかを評価して、保険の取り扱いに反映させる。今年4月から試行的に導入される。

天野　がん患者が恐れるのが再発だ。できるだけ早く見つけてほしいので「どんどん撮ってください」と望む患者もいる。だが、私がかかったリンパ腫の場合、海外では再発が分かった理由で一番多いのは自覚症状だった。CTで早期に見つけることが生存期間にどれだけ寄与しているか、あまり話題に出てこない。

堀田　病院が閉鎖され、MRIやCTがなくなっても幸せに暮らせることは、夕張市などでも立証されており、そのプロセスとともにエビデンス（科学的根拠）が普及するとよい。

ケアの質と働きがいを高めた結果として経費が抑制できればよい。今年度、これを実現しているといわれるオランダの在宅ケア組織ビュートゾルフの経験・知見から学びつつ、日本全国の実践者が各地域の文脈に根ざしたモデルづくりに取り組むプロジェクトを企画した。こうした理念を共有する現場発のイノベーションを加速するプラットホームも重要だ。

武藤　これからは団塊の世代など、物事を論理的に考えて医療を受ける人が増える。今までのように医師が何でも決める手法を求めないだろう。医療側はそれに備え、準備を急がなければならない。

――高齢化が進む中、国は医療のあり方を「病院から在宅へ」とシフトさせようとしている。何が課題になるのか。

堀田　長期にわたって複数の病気や障害とつきあいながら暮らす人々が増える。多くの人は病院や施設ではなく、家や地域で最期を迎えたいと願っている。これまで病気を「治す」ことに力点が置かれてきたが、今後は地域で「治し、支える」ことが重要になる。

患者と医師など専門職との関係、専門職に期待される能力にも変化が求められる。住民（患者）自身が自分らしい生き方・死に方を主体的にデザインできることが納得につながる。専門職は先の見通しと選択肢を示し、それぞれ異なる「本人の最善」をともに追求し、支援する役割を担う。

天野　患者が主体的に医療に関わるべきだという考え方には同感だ。がん医療を例に取ると、新薬が出るなどの著しい進歩に伴って治療成績が向上し、治癒できる病気という期待が高まっている。患者が自分の状態を知っていた方がより適切な選択ができる。

現実には「医師任せ」の医療を望む患者も多い。一方で、在宅に移った患者が適切なサポートを受けられるかは、運に左右されているのが実情だ。「病院から在宅へ」を進めるには、医療側と患者側双方が変わらなければならない。

――武藤さんは東京や宮城県石巻市で在宅医療を展開している。在宅医療の課題をどう考えるか。

武藤　まず、病院側が患者を抱え込むという問題がある。多くの医師は可能性がある限り頑張るが、ダメだったときのことをあまり考えない。治療がうまくいかず、家に戻った患者が「病院に見捨てられた」と感じてしまうと、主体的に取り組めない。在宅に移す時期を早める必要がある。

松本　病院から在宅にスムーズに移行するには、病院と在宅医療を提供する医師などとの「連携」がカギになると思う。医師には「命を任されている」との自負があり、よく知らない相手に簡単に患者を引き継ぐことはない。少なくとも月1回程度は顔を合わせ、普段からコミュニケーションを取ることが大事だ。

武藤　在宅医療を提供する側の問題もある。痛みを取り除く緩和ケアができる医師、患者を精神的にサポートできる医師が少ない。特に、地方では緩和体制が不十分なところもある。

天野　がん患者の3、4割はうつやうつ状態との研究結果もある。がんの拠点病院には相談支援センターがあり、数はまだ少ないとはいえ、心の専門家もいる。だが在宅となると、こうしたサポートにたどり着くのは難しい。患者や家族はとても大きなプレッシャーを感じながら、時に厳しい選択を迫られる。

堀田　英国で広がる病院外の相談支援の場で、日本でも今夏オープンする「マギーズセンター東京」に注目している。がん患者や家族が気軽に訪れ、専門家に十分に話を聴いてもらうことで自分の力を取り戻す。病院だけでなく、生活の場で癒やし、支える動きが広がることを期待している。

――国は団塊の世代が75歳以上になる2025年に向け、在宅で医療や介護を受けながら住み慣れた地域で最期を迎えられる「地域包括ケアシステム」を整備しようとしている。高齢者をどう支えるべきか。

松本　地域包括ケアには様々な職種のプロが関わる。ここでも「連携」がキーワードになる。手間とストレスがかかる大変な作業だが、関係者が十分なコミュニケーションを取ってこそ、何ができていて、何が足りないのかが分かる。

堀田　地域包括ケアシステムの構築はケアを手掛かりにした「すべての人に居場所と出番がある持続可能な地域づくり」であって、25年がゴールではなく、高齢者のみを対象とするものでもない。例えば北海道などでは地域の基幹産業と組み合わせて子供から高齢者まであらゆる住民が集い、活動できる共生型拠点などの設置を進めている。

地域包括ケアシステムに正解はない。それぞれの地域が現状と将来を見据えて課題を抽出し、あるべき姿を構成員全体で共有することが出発点となる。

――大学病院などで深刻な事故が相次いで発覚した。医療の安全性はどのように高めていくべきか。

松本　厚生労働省は東京女子医大病院や群馬大病院で重大な事案が相次いだことを重く受け止めている。昨春、省内に特別チームを置き、大学病院が約9割を占める特定機能病院を集中検査した。

その結果を踏まえ、昨年11月に改善策をとりまとめた。死亡事例や患者に一定水準以上の影響があった事例は医療安全管理部門と病院長に報告することや、医療安全管理部門に専従の医師や薬剤師を置くことなどを求めた。外部のチェックも重要で、特定機能病院同士が立ち入りでチェックし、相互に医療安全の体制を高めてもらう。これらを実現するため省令改正などの必要な手続きを進めている。

武藤　日ごろからスタッフ間のコミュニケーションが足りないと問題が起きる。私は朝会などで具体的な事例を挙げて、コミュニケーションの重要性を認識するように徹底している。

――医療事故調査制度が昨年10月から始まった。今年2月までに140件の報告があった。ミスから学び再発を防ぐことが大事だが、どのような取り組みが必要か。

武藤　人間はエラーを起こすとの前提に立ち、大事な作業はダブルチェックする。また医療事故につながりかねない事例は特に職種にかかわらず全員が共有すべきだ。

天野　患者の立場から、医療事故や不適切な臨床試験に関する外部調査委員会の委員を引き受ける機会がある。その際、書類と会議ばかりが過剰に増えていると、しばしば感じることがある。それが多忙な医療現場に過重な負担と疲弊をもたらしているようだ。医療の安全向上に寄与しないばかりか、本質的な改善が進まない要因になっている。こうした状況に陥らないような対策が必要だ。

また、調査の透明性を確保するため医療機関は調査の過程をきちんと公開することが必要であると感じている。

（司会は編集委員・木村彰）=文中敬称略

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人口の高齢化、技術の進歩、医療費の増加……。医療を取り巻く環境の変化は速い。ひと昔前の常識が一夜にして覆ることすらある。変化の先をどう読んで、どう備えるのか。旧来の枠組みでは対応できず、柔軟な発想が欠かせない。次代の医療を担うキーパーソンに「医出づる国」の未来像を語り合ってもらったのは、こうした意図からだ。

議論は高齢化が迫る課題から、がん医療、医療の質とコストのバランス、医療の安全性向上、さらには人工知能（AI）が医療にもたらす影響まで幅広いテーマに及び、斬新な分析や提案が語られた。

医療費のあり方について「費用対効果を評価すべき」（松本さん）、「コスト削減そのものを目的にした政策はどこの国でも成功していない」（堀田さん）との指摘には説得力がある。

医療安全に関する「過剰な書類と会議が多忙な医療現場に過重な負担と疲弊をもたらしている」との天野さんの指摘や、「小中学校の段階から健康や社会保障を学んでほしい」という堀田さんの提案、医療にAIが使われる時代について「医師は病気だけでなく、全人的なケアをすることで巨大な知と患者の心をつなぐ役割を担う」との武藤さんの意見も貴重だ。

日本の医療制度に"金属疲労"が指摘されて久しい。若手キーパーソンが未踏の領域に踏み出す医療の再設計をけん引していくことに期待したい。

（編集委員　木村彰）

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我が国の保健医療は世界に誇るべきものだ。50年以上前に国民皆保険制度を達成し、貧富を問わず、誰でも、どこでも医療を受けられることを保証したことは、国際的に見ても快挙であった。平均寿命や健康寿命世界一といったアウトカム（成果）を比較的低い医療費で達成してきたことは、国際的に高い評価を得ており、国民の貴重な資産である。

しかし、人口減少、少子高齢化の急速な進展、疾病構造の大幅な変化、保健医療にかかる財源・サービス・人材に対する需要増など他国に例のない課題に直面している。今後20年を見通せば、医療の技術革新やグローバル化によって医療は大きく変わる。今こそ私たちは従来のパラダイムを転換させ、長期的な将来展望を描かなくてはならない。

単なる負担増と給付削減による現行制度の維持だけを目的とせず、患者の「価値」を中心に据え、イノベーションや情報活用を促しながら、新たな保健医療システムを構築すべきだ。それは少子高齢社会の先進国である我が国が、国際社会に貢献する道でもある。

医療の役割の再定義が必要である。疾病の治癒と生命維持を主目的とする「キュア中心」の時代から、慢性疾患や一定の支障を抱えても生活の質を維持・向上させ、身体的のみならず、精神的・社会的な意味も含めた健康を保つことを目指す「ケア中心」の時代へ転換しなければならない。住み慣れた地域で自分らしい暮らしを人生の最期まで続けるためには、医療、介護、住まい、予防、食事や見守りといった生活支援が一体的に提供される体制（地域包括ケアシステム）の構築が重要だ。

医療の価値の転換が必要である。構造設備・人員配置などの保健医療の投入量を評価する時代から、患者の得られる価値や医療サービスのパフォーマンスを評価する時代へ転換すべきである。

現在、40兆円を超えた国民医療費は2025年度には54兆円まで膨らむ。今後も増え続ける医療費を賄う財源は、公費、保険料、自己負担の3つしかなく、医療費全体を最適化する取り組みがますます重要だ。

現場主導の医療の質の向上支援も極めて大切である。先進的な事例として、広島県呉市では、保険者と医療関係者が連携して糖尿病性腎症などの重症化予防プログラムを実施している。食事、運動などの保健指導プログラムにより重症化を予防するもので、参加者の腎機能はほぼ維持され、血糖値は改善している。こうした好事例を全国的に広げていきたい。また、ICT（情報通信技術）などの活用により医療の質、価値、安全性、パフォーマンスを飛躍的に向上させていくことが重要だ。医療の生産性も高めなくてはいけない。

保健医療を通じて世界に貢献すべきである。今や開発途上国の保健政策の目標は国民皆保険の達成であり、我が国が寄与できる余地が大きい。日本はエボラ出血熱など国境のない新興・再興感染症の封じ込めや災害時に貢献する機能を強化する必要がある。

医薬品産業や医療機器産業は国民の健康の向上に寄与するとともに、高付加価値型、知識集約型産業として、今後の日本経済の中核となる産業として発展させるべきだ。再生医療については、2014年9月にiPS細胞を用いた世界初の移植手術が実施されるなど着実に成果を上げており、研究開発助成や早期承認の仕組みを世界に先駆けて確立し、世界的にも大きな評価を受けている。

決して近視眼的・内向きの発想に陥ることなく、医療界のみならず国民全体の英知を生かし、人類史に貢献すべく保健医療システムの再構築に挑戦していきたい。

（寄稿）

［日本経済新聞朝刊2016年3月27日付］